lundi 25 janvier 2010

Conflits d'intérêts entre jumeaux = Discordant anomaly in twin pregnancy

Le risque de perte fœtale spontanée est multiplié par 4 pour la grossesse monochoriale par rapport à la grossesse bichoriale. L'incidence du RCIU sélectif (sRCIU) varie de 12,5 à 25 % selon la définition du retard de croissance. Cette variation s'explique par le mélange entre des syndromes transfuseur-transfusé (STT) purs et des grossesses sans STT avec un sRCIU pur. La pertinence du diagnostic anténatal de sRCIU est faible, la VPP n'étant que de 37 % (NP4). Le Doppler ombilical avec flux diastolique nul (type II) ou avec flux intermittent (type III) est un facteur pronostique de risque de mortalité du fœtus hypotrophe et de lésions cérébrales du fœtus le plus gros (NP3). L'incidence observée des malformations des jumeaux est de 4,05 % versus 2,38 % pour les singletons (RR = 1,7 [IC 95 % 1,47-1,97]). De la même manière, le taux de malformations est supérieur dans les grossesses monochoriales par comparaison aux grossesses bichoriales, 6,33 % versus 3,43 % (RR = 1,8 [IC 95 % 1,3-2,5]) (NP3). Dans la majorité des cas, la malformation ne concerne que l'un des fœtus. Les malformations les plus fréquentes sont celles du système nerveux central (par comparaison aux singletons), du tractus urinaire et les malformations cardiaques (NP3). Les grossesses monozygotes ne sont pas nécessairement phénotypiquement et génétiquement identiques. Il faut proposer un prélèvement du fœtus porteur de la malformation, et secondairement du fœtus apparemment sain en cas d'anomalie chromosomique. Il faut discuter la recherche d'une disomie uniparentale en cas de discordance chromosomique (NP3). Dans le cadre du fœtus acardiaque, un suivi intensif de la taille du fœtus acardiaque, des Doppler et des signes d'insuffisance cardiaque du fœtus « pompe » est indispensable (avis d'expert). Lorsque la malformation met en péril la grossesse, pour les grossesses bichoriales avec anencéphalie de l'un des fœtus, un fœticide sélectif permet d'augmenter l'âge gestationnel à la naissance, au prix d'un taux de fausse couche de 8 % et d'un risque de prématurité de 12 %. Aussi pourrait-il être justifié d'attendre l'évolutivité ou le troisième trimestre pour la réalisation de ce geste (NP3). Dans la grossesse monochoriale, il faut privilégier l'occlusion funiculaire par coagulation à la pince bipolaire et attendre l'âge gestationnel d'au moins 18 semaines (NP4). Le principal risque est la rupture prématurée des membranes de 20 %. L'analyse actuelle de la littérature ne permet pas de dégager des indications formelles de geste fœticide hormis les rares situations de fœtus acardiaque avec décompensation du fœtus sain. La situation très particulière du sRCIU fait l'objet d'un essai randomisé. La participation active des patientes au choix thérapeutiques est indispensable (avis d'expert).

Source: Cat.Inist

Journal Reference:
FAVRE R. Conflits d'intérêts entre jumeaux. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. 2009, vol. 38, no8, SUP, [Note(s): S90-S99] (51 ref.)

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